民事（行政）上诉状

上诉人：张XX，男，汉族，住厦门市集美区石鼓路X号，身份证号码：350211198101231234，电话：18923456789。

　　被上诉人：XX省XX市土地管理局，住所地XX市XX区XX街XX号，机构代码：123456-4。法定代表人李XX，局长。

上诉人因 与XX省XX市土地管理局 不服行政管理服务纠纷              一案，不服集美区人民法院X年X月X日作出（2012）集行初 字第 X     号 判决书(裁定书） ，现提出上诉。

上诉请求

　　请求撤销××区法院(××)×法行字第4号《行政判决书》，依法改判为：……。

上诉理由

（写明理由）

   此致

集美区人民法院

附：本上诉状副本一份。

                                      上诉人：张XX

                                    　　　×年×月×日

注：

1、本上诉状供民事、行政案件的公民或法人、其他组织对一审判决、裁定不服提起的上诉用，用打印或钢笔书写。

2、“上诉人”“被上诉人”栏，自然人应写明姓名、性别、出生年月日、民族、身份证号、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址等项。法人、组织或行政机关的，应写名称和所在地址、法定代表人的姓名、职务。

3、“上诉请求”直接写明请求事项。

4、“上诉人”署名栏，自然人由原告本人签名，法人或其他组织写明全称，加盖单位公章。

5、上诉状副本份数应按被告的人数提交。