刑事自诉状

自诉人 (写明姓名或名称、住所地等基本情况)。

被告人 (写明姓名或名称、住所地等基本情况)。

案由和诉讼请求

事实与理由

证据和证据来源，证人姓名和住址

此致

人民法院

附：本诉状副本   份。

 自诉人：

                                               年 月   日

注：

1、本诉状供刑事自诉案件公民、法人或其他组织起诉用，用打印或钢笔书写。

2、“自诉人”“被告人”栏，应写明姓名、性别、出生年月日、民族、身份证号、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址等项。法人、组织或行政机关的，应写名称和所在地址、法定代表人的姓名、职务。

3、“案由和诉讼请求”应写明控告的罪名和具体的请求事项。

4、自诉状副本份数应按被告人的人数提交。