司法确认申请书

申请人：（申请人的姓名或名称等基本情况）

申请人：（申请人的姓名或名称等基本情况）

申请人                                 因         纠纷，于    年    月   日经               （调解组织）主持调解，达成了如下调解协议：

（写明调解协议内容，或者将调解协议作为附件）

 现请求×××人民法院依法对上述协议予以确认。

申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。

此致

×××人民法院

附：……（人民调解协议书及有关证明材料)

申请人×××（签章）

申请人×××（签章）

年  月   日